高血壓、糖尿病等14種慢性病省內異地就醫聯網結算即時報銷

2020年03月20日16:07  來源:大眾日報客戶端  作者:李子路

近日,山東出臺流程再造“1+N”制度體系,其中,《醫療保障經辦服務“六統一”流程再造實施方案》提出,推進門診慢性病省內異地聯網即時結算,規定對納入醫保支付的高血壓、糖尿病等14種(類)門診慢性病實行省內異地就醫聯網結算,實現醫療費用即時報銷。

《實施方案》提出,山東全面推進醫保經辦事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準“六統一”。申辦材料整體精簡30%以上,辦理時限整體縮短50%以上,重點完成醫療保險關系轉移接續、門診慢性病異地聯網結算、異地就醫轉診轉院備案報銷等高頻民生事項的業務流程優化再造,辦理流程壓縮50%以上,醫保經辦服務事項“網上辦”和“掌上辦”不低于80%。2020年8月底前,除醫療費手工報銷、個人賬戶資金提取等暫由現場辦理的事項外,其余事項全部實現對公業務“網上辦”和個人業務“掌上辦”。

醫療保障經辦服務“六統一”流程再造實施方案

為提高醫療保障經辦服務水平,根據省委、省政府關于深化制度創新加快流程再造的要求,現制定全省醫保經辦服務“六統一”流程再造實施方案。

一、工作目標

堅持以人民為中心的發展思想,實施全省醫保經辦服務流程再造,全面提升醫保經辦服務信息化、標準化、專業化水平,提高人民群眾醫保經辦服務的精細度、便捷度、滿意度。全面推進醫保經辦事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準“六統一”。申辦材料整體精簡30%以上,辦理時限整體縮短50%以上,重點完成醫療保險關系轉移接續、門診慢性病異地聯網結算、異地就醫轉診轉院備案報銷等高頻民生事項的業務流程優化再造,辦理流程壓縮50%以上,醫保經辦服務事項“網上辦”和“掌上辦”不低于80%。2020年8月底前,除醫療費手工報銷、個人賬戶資金提取等暫由現場辦理的事項外,其余事項全部實現對公業務“網上辦”和個人業務“掌上辦”。

二、工作任務

推進醫保經辦服務流程再造,堅持全面推進、整體提升;堅持聚焦痛點難點堵點;堅持信息化、標準化、專業化相互促進。

(一)全面推進全省醫保經辦服務“六統一”,整體推進醫保經辦服務提質增效。對職工醫療保障、城鄉居民醫療保障、協議定點醫藥機構三大領域18類34項民生服務事項,實施流程重構重塑,實現精細化管理、便捷化服務、平臺化操作。編制《山東省統一醫療保障經辦服務辦事指南》,制定全省醫保經辦服務全國首批地方標準,在省市縣三級全面施行。

1.統一事項名稱。以“最小顆粒度”為標準,對全省三大領域18類34項醫療保障服務事項進行梳理細化和規范統一,實現在全省任何地方辦理醫保業務事項名稱統一,不斷提高經辦服務便捷度,為實現數據共享、提升“一網通辦”水平奠定基礎。

2.統一經辦方式。根據經辦服務事項的性質不同和方便群眾需求,對每一項經辦服務事項明確規定提供不同的經辦方式,并提供現場辦理的服務大廳地址,自助終端放置地址、網上辦理的網址、手機APP下載地址、微信公眾號等,全面推動醫保經辦服務事項網上辦、掌上辦、就近辦、異地辦。

3.統一申辦材料。在統一全省醫保經辦材料的同時,對各類醫保經辦服務事項所需的申辦材料全面壓減到更少程度,通過推行醫保電子憑證實現醫保經辦業務和移動支付“掃碼辦”“刷臉辦”,就醫購藥無卡結算;部分事項實現只憑一張身份證或社會保障卡即可辦理;“一網通辦”系統注冊的企業辦理參保登記,不再提供成立的批文等材料;公共業務充分利用數據共享,一次提交材料重復使用;新增協議定點醫藥機構申辦材料由原來的13種削減到7種以下;異地就醫備案、醫療費手工報銷等服務事項實行承諾制。

4.統一辦理流程。通過合并環節、共享數據、復用材料,大力推行預約辦、集中辦、容缺辦、聯審聯辦和告知承諾,按照辦理流程更簡的目標,對辦理流程全面壓縮,每件事項均配套制定辦理流程圖。全面取消門診慢性病備案集中查體、醫保部門審批等環節,由受理的醫療機構或醫保經辦機構確認備案;加強部門協調配合,設立社保費醫保費聯合征繳業務“一窗受理”窗口,實現“一窗受理、一次提交、一同審核、一窗出件”。

5.統一辦結時限。在醫保經辦人員力量和信息化系統可承載的最大限度內,在全面統一全省各地醫保經辦事項辦結時限同時,全面壓縮服務時限,即時辦結事項達到58%以上,非即時辦結事項比國家規定時限壓縮60%以上。醫療費手工報銷、生育保險待遇申領由國家規定時限30個工作日縮短至15個工作日,2020年4月再縮短至10個工作日。

6.統一服務標準。在全國率先制定醫療保障經辦服務規范系列地方標準,形成全過程、全環節標準體系。將“醫療保障服務規范(系列標準)”納入“山東標準”建設行動計劃,制定《醫療保障標準體系》《醫療保障術語》《醫療保障經辦服務通則》《職工醫療保障經辦服務規范》《城鄉居民醫療保障經辦服務規范》等5項地方標準并發布實施。2020年12月底前,制定出臺醫保經辦服務滿意度測評、定點醫療機構協議管理經辦規程等系列標準。

(二)緊盯群眾反映最強烈、最突出問題,聚焦痛點難點堵點,加快落實醫保轉移接續、異地就醫結算制度,實施三大高頻服務事項業務流程再造。

1.再造醫保關系轉移接續流程。通過升級改造省級醫療保險關系異地轉移平臺,取消省內參保人員往返參保地開具參保憑證、郵寄紙質轉移材料等環節,將醫療保險關系轉移接續辦理時限由國家規定時限45個工作日縮短至15個工作日,實現醫療保險待遇享受的無縫銜接。

2.推進門診慢性病省內異地聯網即時結算。在進一步擴大異地住院費用直接聯網結算覆蓋范圍的基礎上,再簡化程序,改革門診慢性病異地就醫個人先墊付資金再后期手工報銷流程,辦理時限由原來30個工作日變為聯網即時辦結。對納入醫保支付的高血壓、糖尿病等14種(類)門診慢性病實行省內異地就醫聯網結算,實現醫療費用即時報銷。

3.簡化轉診轉院備案報銷流程。對因病情治療需要轉往外地就診住院治療的參保人員,直接由當地轉出醫院辦理手續,不再經醫保部門核準,參保群眾可在轉入的省、市所有聯網結算醫院中自主選擇就醫,取消過去固定1家轉診醫院的要求;同時,需多次轉診治療的,辦理一次轉診手續后,一年內有效,進一步方便患者就醫報銷。

三、保障措施

(一)加快信息化建設。建立全省統一、高效、便捷的醫保信息化系統,加快推進醫保信息系統遷移上云,推進醫保信息系統與省政務服務平臺、政務信息資源共享交換平臺對接。加強與人力資源社會保障、衛生健康、稅務等部門的信息共享,推動實現公共服務事項網上“一鏈辦理”。建設全省信息交換和共享、異地就醫結算、醫保電子憑證及移動支付等平臺,構建實體大廳與網上平臺、移動終端、自助終端、咨詢熱線等互為補充的全方位經辦服務格局。

(二)加強標準化建設。全面加強業務和標準化培訓,推動標準落地實施,對經辦服務場所、窗口、便民設施、標識標志等基礎設置,對醫保經辦服務的事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準等內容,對服務人員的儀表儀態、服務用語、行為舉止、工作紀律等進行標準化規范,努力打造全國醫保經辦精品服務窗口。

(三)加強經辦服務能力建設。推進服務大廳窗口優化整合,健全完善基層醫療保障服務機構,推動服務網點合理布局,積極探索在鄉鎮、街道(社區)設立醫保服務站(所)。加強經辦隊伍業務培訓,提升工作人員素質和本領。建立經辦服務事項“好差評”評價制度。

(四)加強宣傳監督。采取宣傳冊、明白紙、電子圖文、手機終端、微信公眾號等多種形式,通過實體大廳、網絡、手機、電視、廣播、自助服務機、二維碼、新媒體等載體和新聞發布會等多種渠道,做好參保、待遇政策、辦事流程和服務事項的解讀,自覺接受社會媒體和人民群眾的監督。

(大眾日報客戶端記者 李子路 報道)

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